پیش از مطالعه این بخش حتما بخوانید: هرچیزی که باید از تکنولوژی آر اف بدانید!! قسمت اول

برای رسیدن به بهترین نتیجه کلینیکی از کدام تکنولوژی آر اف استفاده می کنید؟

در حال حاضر، تعداد زیادی دستگاه RF برای جوانسازی پوست و گردن وجود دارد؛ انتخاب دستگاه درست برای انجام درمان می تواند بر هر دو گروه مبتدیان و پزشکان حرفه ای طاقت فرسا باشد. تکنولوژی ها نه تنها در تعداد الکترود ها و حالت رساندن انرژی RF با هم تفاوت دارند، بلکه در تواناییشان برای جفت شدن با سایر منابع انرژی، مانند اولتراسوند، نور، میدان های پالسی الکترومغناطیسی، و غیره نیز متفاوتند. حقیقت این است که روند ورود دستگاه های جدید به بازار ادامه دارد و این به ما اجازه می دهد بیمارانمان را با ایمنی و دقت بیشتر نسبت به دستگاه های موجود درمان کنیم؛ با این همه، چند کار مهم تعیین کننده وجود دارد که می تواند در انتخاب دستگاه مناسب ما را راهنمایی کند. هر فعالیت درمانی، باید بیش از یک دستگاه RF برای جوانسازی پوست داشته باشد تا برای انواع مختلف پوست و ملاحظات درماتولوژیک قابل استفاده باشد. یک دستگاه RF خالص، مانند Pelleve یا Thermage، برای درمان پوستی که دارای laxity و rhytides متوسط/شدید در ناحیه ی پیشانی، گونه ها، midface، خط چانه، گردن و زیر چشم ها می باشد، ضروری است. فعالیت گرمادهی حجمی در این دستگاه ها، denaturation/recoiling فیبر های کلاژن را تحریک می کند و باعث تولید ماتریس خارج سلولی بیشتر می شود که الاستیسیته ی پوست را افزایش می دهد. دستگاه های دو قطبی، چند قطبی، و چند ژنراتوری، انرژی RF را به درم عمقی نمی رسانند و در نتیجه بیشتر برای بیماران جوانتر که به دنبال جلوگیری از علامت های پیری هستند، بیماران دارای laxity ملایم، یا برای مصارف غیر صورتی مناسب اند. دستگاه دیگری که برای فعالیت کلینیکی ضروری است، یک دستگاه RF فرکشنال (fractional RF) می باشد، مانند Intensif RF یا Venus Viva. این دستگاه ها برای بیماران با هر نوع پوستی که دارای dyschromias، منافذ بزرگ، خراش و زخم، و چروک های عمیق هستند، مناسب است. دستگاه RF نسبی، انرژی را از طریق مجموعه ای از ستون های میکروسکوپی (نواحی گرمایی میکروسکوپی)، به پوست می رساند. این کار این اجازه را می دهد تا مناطقی که انرژی دریافت نکرده اند (و بین ستون ها قرار دارند) مانند مخازنی عمل کنند که یک فرآیند بازسازی درمی سریع را تغذیه می کنند. در درمان ها ، ترجیح داده می شود از Thermage برای بیماران دارای laxity متوسط و معمولاً در کنار پرکننده های بافت نرم و neurotoxin ها استفاده شود. برای بیماران دارای ظاهر پیچیده تر و غیر همگن تر در پوست صورت/گردن، معمولاً زنجیره ای از درمان های نسبی با Venus Viva را پیشنهاد می شود تا ابتدا skin tone و texture یکنواخت تر شوند و سپس نیاز های بعدی برای volumization یا درمان های اضافه تر برای laxity سنجیده شود. نیازی به گفتن ندارد که قبل از هر درمانی، منطقه باید بررسی شود چرا که پوست هر بیماری می تواند متفاوت از توصیه های انجام شده عمل کند، حتی به صورت غیر منتظره.آیا درمان مشابه برای سفت کردن پوست (skin tightening) برروی همه افراد نتایج مشابهی دارد؟

آیا درمان مشابه برای سفت کردن پوست (skin tightening) برروی همه افراد نتایج مشابهی دارد؟

خیر، این طور نیست!

من با این جمله مخالفم، و این به خاطر این است که نتایج RF در بیماران کاملاً متغیر است. نقص هایی برای دستگاه های سفت کننده ی RF (tightening RF devices) وجود داشته است، از جمله نتایج کلینیکی غیرثابت. سوالی که پیش می آید این است که چرا نتایج غیر بکسان میان بیماران وجود دارد؟ این تغیر می تواند به دستگاه های متفاوت، پروتکل های درمان، ناحیه ی تحت درمان، و انتخاب بیمار مرتبط باشد. سن بیمار، میزان laxity، سابقه ی سیگار کشیدن، نژاد، شاخص جرم بدن، و آستانه ی درد بیمار، همه می توانند روی پاسخ بیمار به دستگاه های سفت کننده اثر بگذارد. این کاملاً ثابت شده است که انرژی که وارد ناحیه ی تحت درمان می شود مستقیماً با امپدانس پوست در زمان درمان در ارتباط است. هم چنین می دانیم که بافت، و به طور دقیق تر، امپدانس پوست میان اشخاص مختلف، و نیز در اشخاص یکسان اما در نقاط مختلف بدن و بر اساس رطوبت بر خط پوست، متغیر است. با در نظر گرفتن پروتکل درمانی که از یک دستگاه ثابت در آن استفاده شده است، داده ها نشان می دهد که در میان بیماران از نظر امپدانس پوست تفاوت وجود دارد. این تفاوت در امپدانس، باعث ایجاد تفاوت در حرارت ایجاد شده و تاثیرگذاری درمان است.

همه ی گرما ها یکسان نیستند. شاید ما پاسخ فیزیولوژیک را به اندازه ی کافی مطالعه نکرده ایم؛ اما، به طور واضح، مکانیزم RF از مکانیزم لیزر متفاوت است. RF زیرپوستی دارای کنترل دمایی می تواند منافذ پوست و laxity را از طریق اعمال RF به اعماق درم و ایجاد گرما و انقباض سطحی، بهبود دهد. روش کنترل دمایی، این مزیت را دارد که برای نوع پوست های I تا VI قابل استفاده است. اگرچه این روش در این بیماران ایمن است، اما این فرق را  دارد که نمی تواند dyschromia را ارتقا دهد. لیزر های کاهنده، ریسک بالای آسیب pigmentary دارند. ممکن نیست که تمام انواع پوست را با لیزر های ablative درمان کرد؛ به علاوه، لیزر های non-ablative نمی توانند به اندازه ی RF به سفت کنندگی بافت عمقی دست پیدا کنند، و هم چنین نمی توانند مانند لیزر های ablative سفت کنندگی بافت cutaneous را انجام دهند.

اگرچه لیزر های ablative  برای acne scar ها بهتر هستند، هیچ نوع لیزری روی fibro-septal network یا fascia تاثیرگذار نیست. سفت کردن بیش از حد پوست (over-tightening) برای بالا آوردن گردن و صورت، یک ظاهر غیرطبیعی و غیر راضی کننده به وجود می آورد و می تواند باعث آسیب دائمی پوست شود.

بهترین راه برای درمان ناحیه صورت و گردن با روش RF چیست؟

دستگاه های RF قدیمی رایج ممکن است در هدفگیری بافت ها به صورت انتخابی (selectively) با روش های روی پوستی سنتی (transcutaneous approaches) مشکل داشته باشند. وقتی هدفگیری انتخابی بافت ها را پیشنهاد می شود، منظور کلاژن درمی، آدیپوسیت ها، و شبکه ی fibrous septal به عنوان اهداف درمان می باشد که برای سال های زیادی، جزء سفت کنندگی پوست، کلاژن درمی دانسته می شد. مطالعات جدیدتر بیان کرده اند که انقباض بافت نرم در سطح fibrous septal network، در فضای بینابینی (interstitial space) میان درم عمقی و لایه ی چربی زیرپوستی بهترین مکان برای تخلیه ی انرژی می باشد. اگر بخواهیم این ناحیه به عنوان هدف در نظر گرفته شود، متوجه می شویم که چرا درمان انتخابی در چنین عمقی با دستگاه های قدیمی مشکل ساز است. برای رسیدن به سطوح درمانی در درم عمقی، لازم است تا در سطح cutaneous دما نزدیک سوختن نگه داشته شود. یکی از روش های کاهش دمای درمان superficial cutaneous، استفاده از سردکنندگی تماسی می باشد. در برخی موارد، سردکنندگی تماسی مداوم اجازه می دهد تا انرژی RF بدون آسیب زدن به پوست از آن عبور کند و سپس، در درم عمیق تر، آدیپوسیت ها و کلاژن peri-adipocyte تجمع پیدا کند. یک پدیده ی فیزیکی جالب این است که در سطح پوست، گرما به خاطر شرایط محیطی تبخیر می کند. در فضای بینابینی (interstitial space)، تبخیر و از بین رفتن انرژی گرمایی عمقی اتفاق نمی افتد و در برخی موارد ممکن است اجازه دهد تا دماهای عمقی از دماهای سطحی عبور کند (بالاتر رود). فکر کردن به شکل همیشگی و قدیمی، به ما این اجازه را نمی دهد که فکر کنیم دمای عمقی می تواند از دمای سطحی یا دمای پوست بیشتر باشد، اما سردکنندگی تماسی می تواند این را تأمین کند و هم چنین کمبود پخش حرارت در فضای بینابینی را ممکن سازد.

با در نظر گرفتن ویژگی های ممانعت کننده ی اپی درم که اجازه نمی دهد انرژی ها بتوانند باعث سفت شدن پوست، تغییر ساختاری کلاژن و بازسازی، و تغییرات آدیپوسیت با تغییر کانتور شوند، بهترین گزینه ی حال حاضر این است که با استفاده از انرژی RF با پایه ی کتتری (catheter-based RF energy)  یا با FMRF اپی درم را کنار گذاشت (bypass). هر دو دستگاه catheter-based RF و میکروسوزن ها (RF fractional) می توانند اپی درم را کنار بگذارند تا انرژی های متغیر را به fibrous septal network و سطح آدیپوسیت در فضای بینابینی برسانند.

آناتومی و پاتوفیزیولوژی پیری، در صورت و گردن متفاوت است، و در نتیجه پروتکل های درمان نیز اندکی متفاوتند. بیمارانی که خواهان جوانسازی صورت و گردن می باشند معمولاً گستره ی متنوعی از علایم درماتولوژیک را نشان می دهند که مدالیته های متفاوتی را می طلبد. گردن، برخلاف صورت، کوپه های ضخیم چربی (آدیپوز) ندارد که به عنوان ضربه گیر استخوان ها عمل کند، و درنتیجه پوست گردن زودتر الاستیسیته ی خود را از دست می دهد که به صورت افتادگی زودتر نسبت به صورت خود را نشان می دهد. هم چنین، معمولاً در روتین مراقبت از پوست روزانه، گردن نادیده گرفته می شود، و بیشتر در معرض تحریکات خارجی و داخلی پیری قرار می گیرد. جوانسازی پوست در مواردی که شدت مشکل متوسط/ملایم است، معمولاً ۲ الی ۳ درمان با فاصله ی زمانی ماهانه توسط دستگاه های RF خالص، مانند Pelleve یا Thermage را می طلبد، چرا که بهبود laxity هدف اصلی درمان است. بیماران دارای افتادگی گردن شدید که نمی خواهند عمل جراحی شوند می توانند از جدیدترین نسل تکنولوژی های کم تهاجمی RF، مانند ThermiTight استفاده کنند. ThermiTight از یک پروب کوچک استفاده می کند تا به زیر پوست برود و انرژی RF را مستقیماً به لایه ی درمی برساند، و در نتیجه تولید کلاژن را تحریک می کند. معمولاً فقط یک درمان لازم است، که به بی حسی موضعی نیاز دارد.؛ اما نتایج ماندگار و پیشرو هستند. در صورت، بسته به شخص، درمان ها می توانند شامل مجموعه ای از جلسات RF نسبی، برای بیماران دارای مشکلات textural (منافذ بزرگ، rhytide های عمیق، acne scars) باشند یا یک RF تک قطبی برای laxity ملایم/متوسط همراه با پرکننده ها/toxins را شامل شوند. ترکیب دیگری که از نظر بهینه بودن و رضایت بیماران مناسب است، این است که RF برای صورت و اولتراسوند برای گردن و سینه در یک جلسه انجام گیرد.

چه دماهایی برای کاهندگی عصب (nerve ablation)، سفت کردن بافت (tissue tightening)، جوانسازی پوست، و تحریک یک پاسخ التهابی مناسب است؟

مطالعات درون بدنی و in-vitro نشان داده اند که تنش حرارتی می تواند مرگ سلولی و آسیب بافتی ایجاد کند. مکانیزم های آسیب مستقیم حرارتی سلول ها و ablative بافت عبارتند از carbonization، تبخیر آب، denaturation حرارتی پروتئین ها، و پارگی غشا سلولی. برخی اجزای بافت در دماهای پایین تر تغییر ماهیت می دهند و جدا می شوند و حساس به حرارت در نظر گرفته می شوند، در حالی که بقیه در دماهای بالاتری تغییر ماهیت می دهند و مقاوم در برابر گرما دانسته می شوند. از دیدگاه مقایسه ای حساسیت به گرما، چربی از کلاژن حساس تر است، و کلاژن از بافت عصبی حساس تر می باشد. سوزاندن عصب از طریق ablative حرارتی RF (RFA) معمولاً در دمای ۸۰ درجه سلسیوس برای ۹۰ ثانیه انجام می گیرد. اما، یک مطالعه نشان داد که کاهندگی عصبی در ۹۰ درجه تاثیرگذارتر است؛ لذا، از یک بازه ی ۸۰ تا ۹۰ درجه استفاده می شود. برای جوانسازی سطحی پوست، استفاده از دستگاه های دارای کنترل دمایی در دمای ۴۳ تا ۴۴ درجه سلسیوس برای ۱۰ دقیقه، با اثرات جوانسازی به علت اثرات حرارتی کلاژن درمی همراه بوده است. برای سفت کردن پوست که ادامه ی انقباض بافت نرم می باشد، دمای درم و شبکه ی fibrous septal باید در رنج ۵۵ تا ۶۸ درجه سلسیوس باشد. برخی مطالعات بیان کرده اند که دمای ۶۷ درجه به مدت سه ثانیه ایده آل است. در ارتباط با التهاب پس از آسیب حرارتی، گزارش شده است که مواجهه با دماهای بالاتر از ۴۹ تا ۵۰ درجه سلسیوس ساختار های سلولی و عملکرد آن ها را دچار مشکل می کند و در نهایت منجر به مرگ سلولی necrotic در کمتر از ۵ دقیقه می گردد. این بازه ی دمایی، خط جداکننده برای مرگ سلولی apoptosis (noninflammatory) و necrosis (inflammatory cell death) می باشد. انتشار محتویات درون سلولی پس از آسیب غشای سلولی علت التهاب در necrosis می باشد. علت های زیادی برای necrosis وجود دارد، از جمله آسیب، عفونت، سرطان، infarction، toxins، و التهابات. واضح است که وقتی سلول ها می میرند، چند فرآیند مهم را آغاز می کنند. یکی از این فرآیند ها، به کارگیری اجزای ایمنی خون، به عنوان بخشی از یک فرآیند که ما آن را با نام التهاب می شناسیم، می باشد. فرآنید موازی دیگر، حرکت دفاع های T و B-cell از نواحی دورتر می باشد.

ارسال دیدگاه

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *