هرچیزی که باید از تکنولوژی آر اف بدانید!! – قسمت دوم

پیش از مطالعه این بخش حتما بخوانید: هرچیزی که باید از تکنولوژی آر اف بدانید!! قسمت اول 

برای رسیدن به بهترین نتیجه کلینیکی از کدام تکنولوژی آر اف استفاده می‌کنید؟

در حال حاضر، تعداد زیادی دستگاه آر اف برای جوان‌سازی پوست و گردن وجود دارد؛ انتخاب دستگاه درست برای انجام درمان می‌تواند بر هر دو گروه مبتدیان و پزشکان حرفه ای طاقت فرسا باشد. تکنولوژی‌ها نه تنها در تعداد الکترودها و حالت رساندن انرژی آر اف با هم تفاوت دارند، بلکه در تواناییشان برای جفت شدن با سایر منابع انرژی، مانند اولتراسوند، نور، میدان‌های پالسی الکترومغناطیسی، و غیره نیز متفاوتند. حقیقت این است که روند ورود دستگاه‌های جدید به بازار ادامه دارد و این به ما اجازه می‌دهد بیمارانمان را با ایمنی و دقت بیشتر نسبت به دستگاه‌های موجود درمان کنیم؛ با این همه، چند کار مهم تعیین کننده وجود دارد که می تواند در انتخاب دستگاه مناسب ما را راهنمایی کند. هر فعالیت درمانی، باید بیش از یک دستگاه آر اف برای جوان‌سازی پوست داشته باشد تا برای انواع مختلف پوست و ملاحظات درماتولوژیک قابل استفاده باشد. یک دستگاه آر اف خالص، مانند نتل، Pelleve یا Thermage، برای درمان پوستی که دارای laxity و rhytides متوسط/شدید در ناحیه‌ی پیشانی، گونه‌ها، midface، خط چانه، گردن و زیر چشم‌ها می‌باشد، ضروری است. فعالیت گرمادهی حجمی در این دستگاه‌ها، denaturation/recoiling فیبرهای کلاژن را تحریک می‌کند و باعث تولید ماتریس خارج سلولی بیشتر می‌شود که الاستیسیته‌ی پوست را افزایش می‌دهد. دستگاه‌های دو قطبی، چند قطبی، و چند ژنراتوری، انرژی آر اف را به درم عمقی نمی‌رسانند و در نتیجه بیشتر برای بیماران جوان‌تر که به دنبال جلوگیری از علامت‌های پیری هستند، بیماران دارای laxity ملایم، یا برای مصارف غیر صورت مناسب‌اند. دستگاه دیگری که برای فعالیت کلینیکی ضروری است، یک دستگاه آر اف فرکشنال (fractional RF) می‌باشد. این دستگاه‌ها برای بیماران با هر نوع پوستی که دارای dyschromias، منافذ بزرگ، خراش و زخم، و چروک‌های عمیق هستند، مناسب است. دستگاه آر اف، انرژی را از طریق مجموعه‌ای از ستون‌های میکروسکوپی (نواحی گرمایی میکروسکوپی)، به پوست می‌رساند. این کار این اجازه را می‌دهد تا مناطقی که انرژی دریافت نکرده‌اند (و بین ستون‌ها قرار دارند) مانند مخازنی عمل کنند که یک فرآیند بازسازی درمی سریع را تغذیه می‌کنند. در درمان‌ها ، ترجیح داده می‌شود از آر اف برای بیماران دارای laxity متوسط و معمولاً در کنار پرکننده‌های بافت نرم و neurotoxin ها استفاده شود. برای بیماران دارای ظاهر پیچیده‌تر و غیر همگن‌تر در پوست صورت/گردن، معمولاً زنجیره‌ای از درمان‌های نسبی پیشنهاد می‌شود تا ابتدا skin tone و texture یکنواخت‌تر شوند و سپس نیازهای بعدی برای volumization یا درمانهای اضافه‌تر برای laxity سنجیده شود. نیازی به گفتن ندارد که قبل از هر درمانی، منطقه باید بررسی شود چرا که پوست هر بیماری می‌تواند متفاوت از توصیه‌های انجام شده عمل کند، حتی به صورت غیر منتظره. آیا درمان مشابه برای سفت کردن پوست (skin tightening) بر روی همه افراد نتایج مشابهی دارد؟

آیا درمان‌هایی مشابه تکنولوژی آر اف برای سفت کردن پوست (skin tightening) بر روی همه افراد نتایج مشابهی دارد؟

خیر، این‌طور نیست!

 این به خاطر این است که نتایج آر اف در بیماران کاملاً متغیر است. نقص‌هایی برای دستگاه‌های سفت کننده‌ی آر اف (tightening RF devices) وجود داشته است، از جمله نتایج کلینیکی غیر ثابت. سوالی که پیش می‌آید این است که چرا نتایج غیر یکسان میان بیماران وجود دارد؟ این تغییر می‌تواند به دستگاه‌های متفاوت، پروتکل‌های درمان، ناحیه‌ی تحت درمان، و انتخاب بیمار مرتبط باشد. سن بیمار، میزان laxity، سابقه‌ی سیگار کشیدن، نژاد، شاخص جرم بدن، و آستانه‌ی درد بیمار، همه می‌توانند روی پاسخ بیمار به دستگاه های سفت کننده اثر بگذارد. این کاملاً ثابت شده است که انرژی که وارد ناحیه‌ی تحت درمان می‌شود مستقیماً با امپدانس پوست در زمان درمان در ارتباط است. هم چنین می دانیم که بافت، و به طور دقیق تر، امپدانس پوست میان اشخاص مختلف، و نیز در اشخاص یکسان اما در نقاط مختلف بدن و بر اساس رطوبت بر خط پوست، متغیر است. با در نظر گرفتن پروتکل درمانی که از یک دستگاه ثابت در آن استفاده شده است، داده ها نشان می‌دهد که در میان بیماران از نظر امپدانس پوست تفاوت وجود دارد. این تفاوت در امپدانس، باعث ایجاد تفاوت در حرارت ایجاد شده و تاثیرگذاری درمان است.

همه‌ی گرماها یکسان نیستند. شاید ما پاسخ فیزیولوژیک را به اندازه‌ی کافی مطالعه نکرده‌ایم؛ اما، به طور واضح، مکانیسم تکنولوژی آر اف از مکانیسم لیزر متفاوت است. آر اف زیرپوستی دارای کنترل دمایی می‌تواند منافذ پوست و laxity را از طریق اعمال آر اف به اعماق درم و ایجاد گرما و انقباض سطحی، بهبود دهد. روش کنترل دمایی، این مزیت را دارد که برای نوع پوست‌های I تا VI قابل استفاده است. اگر چه این روش در این بیماران ایمن است، اما این فرق را  دارد که نمی‌تواند dyschromia را ارتقا دهد. لیزرهای کاهنده، ریسک بالای آسیب pigmentary دارند. ممکن نیست که تمام انواع پوست را با لیزرهای ablative درمان کرد؛ به علاوه، لیزرهای non-ablative نمی‌توانند به اندازه‌ی آر اف به سفت کنندگی بافت عمقی دست پیدا کنند، و هم‌چنین نمی‌توانند مانند لیزرهای ablative سفت کنندگی بافت cutaneous را انجام دهند.

اگرچه لیزرهای ablative  برای آکنه اسکارها بهتر هستند، هیچ نوع لیزری روی fibro-septal network یا fascia تاثیرگذار نیست. سفت کردن بیش از حد پوست (over-tightening) برای بالا آوردن گردن و صورت، یک ظاهر غیرطبیعی و غیر راضی کننده به وجود می‌آورد و می‌تواند باعث آسیب دائمی پوست شود.

بهترین راه برای درمان ناحیه صورت و گردن با روش آر اف چیست؟

دستگاه‌هایی با تکنولوژی آر اف قدیمی رایج ممکن است در هدف‌گیری بافت‌ها به صورت انتخابی (selectively) با روش‌های روی پوستی سنتی (transcutaneous approaches) مشکل داشته باشند. وقتی هدف‌گیری انتخابی بافت‌ها را پیشنهاد می‌شود، منظور کلاژن درمی، آدیپوسیت ها، و شبکه‌ی fibrous septal به عنوان اهداف درمان می‌باشد که برای سال‌های زیادی، جزء سفت کنندگی پوست، کلاژن درمی دانسته می‌شد. مطالعات جدیدتر بیان کرده اند که انقباض بافت نرم در سطح fibrous septal network، در فضای بینابینی (interstitial space) میان درم عمقی و لایه‌ی چربی زیرپوستی بهترین مکان برای تخلیه‌ی انرژی می‌باشد. اگر بخواهیم این ناحیه به عنوان هدف در نظر گرفته شود، متوجه می‌شویم که چرا درمان انتخابی در چنین عمقی با دستگاه‌های قدیمی مشکل ساز است. برای رسیدن به سطوح درمانی در درم عمقی، لازم است تا در سطح cutaneous دما نزدیک سوختن نگه داشته شود. یکی از روش‌های کاهش دمای درمان superficial cutaneous، استفاده از سردکنندگی تماسی می‌باشد. در برخی موارد، سردکنندگی تماسی مداوم اجازه می‌دهد تا انرژی آر اف بدون آسیب زدن به پوست از آن عبور کند و سپس، در درم عمیق‌تر، آدیپوسیت ها و کلاژن peri-adipocyte تجمع پیدا کند. یک پدیده‌ی فیزیکی جالب این است که در سطح پوست، گرما به خاطر شرایط محیطی تبخیر می‌کند. در فضای بینابینی (interstitial space)، تبخیر و از بین رفتن انرژی گرمایی عمقی اتفاق نمی‌افتد و در برخی موارد ممکن است اجازه دهد تا دماهای عمقی از دماهای سطحی عبور کند (بالاتر رود). فکر کردن به شکل همیشگی و قدیمی، به ما این اجازه را نمی‌دهد که فکر کنیم دمای عمقی می‌تواند از دمای سطحی یا دمای پوست بیشتر باشد، اما سردکنندگی تماسی می‌تواند این را تأمین کند و هم‌چنین کمبود پخش حرارت در فضای بینابینی را ممکن سازد.

با در نظر گرفتن ویژگی‌های ممانعت کننده‌ی اپی درم که اجازه نمی‌دهد انرژی‌ها بتوانند باعث سفت شدن پوست، تغییر ساختاری کلاژن و بازسازی، و تغییرات آدیپوسیت با تغییر کانتور شوند، بهترین گزینه‌ی حال حاضر این است که با استفاده از انرژی آر اف با پایه‌ی کتتری (catheter-based RF energy)  یا با FMRF اپیدرم را کنار گذاشت (bypass). هر دو دستگاه catheter-based RF و میکروسوزن‌ها (آر اف فرکشنال) می‌توانند اپیدرم را کنار بگذارند تا انرژی‌های متغیر را به fibrous septal network و سطح آدیپوسیت در فضای بینابینی برسانند.

آناتومی و پاتوفیزیولوژی پیری، در صورت و گردن متفاوت است، و در نتیجه پروتکل‌های درمان نیز اندکی متفاوتند. بیمارانی که خواهان جوان‌سازی صورت و گردن می‌باشند معمولاً گستره‌ی متنوعی از علایم درماتولوژیک را نشان می‌دهند که مدالیته‌های متفاوتی را می‌طلبد. گردن، برخلاف صورت، کوپه‌های ضخیم چربی (آدیپوز) ندارد که به عنوان ضربه گیر استخوان‌ها عمل کند، و در نتیجه پوست گردن زودتر الاستیسیته‌ی خود را از دست می‌دهد که به صورت افتادگی زودتر نسبت به صورت خود را نشان می‌دهد. هم‌چنین، معمولاً در روتین مراقبت از پوست روزانه، گردن نادیده گرفته می‌شود، و بیش‌تر در معرض تحریکات خارجی و داخلی پیری قرار می‌گیرد. جوان‌سازی پوست در مواردی که شدت مشکل متوسط / ملایم است، معمولاً 2 الی 3 درمان با فاصله‌ی زمانی ماهانه توسط دستگاه‌های آر اف خالص، مانند نتل را می‌طلبد، چرا که بهبود laxity هدف اصلی درمان است. بیماران دارای افتادگی گردن شدید که نمی‌خواهند عمل جراحی شوند می توانند از جدیدترین نسل تکنولوژی‌های کم تهاجمی آر اف استفاده کنند. از یک پروب کوچک استفاده می‌شود تا به زیر پوست رفته و انرژی آر اف را مستقیماً به لایه‌ی درمی برساند، و در نتیجه تولید کلاژن را تحریک می‌کند. معمولاً فقط یک درمان لازم است، که به بی حسی موضعی نیاز دارد؛ اما نتایج ماندگار و پیشرو هستند. در صورت، بسته به شخص، درمان ها می‌توانند شامل مجموعه‌ای از جلسات آر اف نسبی، برای بیماران دارای مشکلات textural (منافذ بزرگ، rhytide های عمیق، آکنه اسکار) باشند یا یک آر اف تک قطبی برای laxity ملایم/متوسط همراه با پرکننده‌ها/toxins را شامل شوند. ترکیب دیگری که از نظر بهینه بودن و رضایت بیماران مناسب است، این است که آر اف برای صورت و اولتراسوند برای گردن و سینه در یک جلسه انجام گیرد.

 چه دماهایی برای کاهندگی عصب (nerve ablation)، سفت کردن بافت (tissue tightening)، جوان‌سازی پوست، و تحریک یک پاسخ التهابی مناسب است؟

مطالعات درون بدنی و in-vitro نشان داده اند که تنش حرارتی می‌تواند مرگ سلولی و آسیب بافتی ایجاد کند. مکانیزم‌های آسیب مستقیم حرارتی سلول‌ها و ablative بافت عبارتند از carbonization، تبخیر آب، denaturation حرارتی پروتئین‌ها، و پارگی غشای سلولی. برخی اجزای بافت در دماهای پایین تر تغییر ماهیت می‌دهند و جدا می‌شوند و حساس به حرارت در نظر گرفته می‌شوند، در حالی که بقیه در دماهای بالاتری تغییر ماهیت می‌دهند و مقاوم در برابر گرما دانسته می‌شوند. از دیدگاه مقایسه‌ای حساسیت به گرما، چربی از کلاژن حساس‌تر است، و کلاژن از بافت عصبی حساس تر می‌باشد. سوزاندن عصب از طریق ablative حرارتی آر اف (RFA) معمولاً در دمای 80 درجه سلسیوس برای 90 ثانیه انجام می‌گیرد. اما، یک مطالعه نشان داد که کاهندگی عصبی در 90 درجه تاثیرگذارتر است؛ لذا، از یک بازه‌ی 80 تا 90 درجه استفاده می‌شود. برای جوان‌سازی سطحی پوست، استفاده از دستگاه‌های با تکنولوژی آر اف دارای کنترل دمایی در دمای 43 تا 44 درجه سلسیوس برای 10 دقیقه، با اثرات جوان‌سازی به علت اثرات حرارتی کلاژن درمی همراه بوده است. برای سفت کردن پوست که ادامه‌ی انقباض بافت نرم می‌باشد، دمای درم و شبکه‌ی fibrous septal باید در رنج 55 تا 68 درجه سلسیوس باشد. برخی مطالعات بیان کرده‌اند که دمای 67 درجه به مدت سه ثانیه ایده آل است. در ارتباط با التهاب پس از آسیب حرارتی، گزارش شده است که مواجهه با دماهای بالاتر از 49 تا 50 درجه سلسیوس ساختار های سلولی و عملکرد آن‌ها را دچار مشکل می‌کند و در نهایت منجر به مرگ سلولی necrotic در کمتر از 5 دقیقه می‌گردد. این بازه‌ی دمایی، خط جداکننده برای مرگ سلولی apoptosis (noninflammatory) و necrosis (inflammatory cell death) می‌باشد. انتشار محتویات درون سلولی پس از آسیب غشای سلولی علت التهاب در necrosis می‌باشد. علت‌های زیادی برای necrosis وجود دارد، از جمله آسیب، عفونت، سرطان، infarction، toxins، و التهابات. واضح است که وقتی سلول‌ها می‌میرند، چند فرآیند مهم را آغاز می‌کنند. یکی از این فرآیندها، به‌کارگیری اجزای ایمنی خون، به‌عنوان بخشی از یک فرآیند که ما آن را با نام التهاب می‌شناسیم، ‌می‌باشد  T و B-cell از نواحی دورتر ‌می‌باشد